「邱勇教授深度点评」冯亚非:脊柱柔韧度测量方法评价

发布时间:2017-11-24

本文主要阐述交流了关于脊柱柔韧度测量方面的一些心得体会,并有邱勇教授作点评解惑。

提到脊柱柔韧度,我们可能首先想到的就是Bending位片子。那到底什么是柔韧度?它的测量意义何在?除了左右bending,主要的测量方法还有哪些呢?下面我们一起看一下。

什么是脊柱柔韧度

1985年Beaupere首次正式提出了柔韧度 Flexibility的概念,他认为,柔韧度的定义主要由两部分组成:❶ 塌陷度, collapse ,指的是由于重力左右导致的侧凸角度加大,文献表明站立位由于重力作用比仰卧位侧凸角度平均大9°。➋ 还原度,reducibility,指的是由于矫形作用导致的侧凸角度减少,简单地说就是在仰卧位时,侧方屈曲和不屈曲的侧凸角度之差。

举个例子,请看上面左侧这张图片,一名患者由站立位cobb角的70°,到仰卧Bending位的 45°这样一个角度变化,包含了两个方面:我们看上面右测这张图,首先是站立位变为仰卧位时,消除了重力作用,侧凸会减少,这就是collapse,塌陷度。仰卧位再向左右bending,侧凸会进一步减少,这就是reducibility。两者相互独立,共同组成了柔韧度 Flexibility这一概念。

为什么要评估柔韧度

首先,它能够帮助我们确定侧弯是否为结构弯,当Bengding像上cobb角大于25度,该弯为结构弯,小于25度则为非结构弯。

第二,帮助选择融合节段。根据弯的柔韧性确定融合到那个节段。例如根据Lenke分型,上胸弯是非结构弯,为Lenke1型,UIV是上端椎。如果上胸弯是结构弯,分类为Lenke2型,UIV是T2。

第三,影响手术方式。如果侧弯是柔软性的,手术采取单纯前路或后路,在成人退侧中,柔软指数大于30%时不需截骨。对于僵硬型脊柱,需采取前路松解后路截骨,或者是椎体切除来纠正侧弯。

第四,判断手术效果,根据脊柱柔韧度,我们可以初步预测术后的侧弯矫正率,从而帮助我们判断整体的躯干平衡,协助制定手术策略。但是这篇文献报道称,随着椎弓根技术的运用:术后矫正率较术前Bending像上提高了10%。而我们近年来的经验,这一数据在30%左右。这说明术中矫正往往远大于术前bending位的侧弯纠正。

第五,图上展示的就是不同的测量方法。那即使是同一个患者,测量方式不同,柔韧度的测量结果也不一样。

脊柱柔韧度评估有哪些方法

第一 仰卧侧屈法,这是目前脊柱柔韧度测量的标准方法,他首先在1972年由Moe教授首次提出。后来,Moe和King两人又进行了更加规范的描述。Supine Bending位拍摄逐渐为大家所接受并且承认,发展为近乎金标准的评估方法。

关于站立位和仰卧位Bending,谁更优化的问题。1992年,SRS年会上已基本上达成了共识,认为仰卧位更优,主要原因是仰卧位消除了重力的作用,更加有利于患者进行侧屈的动作。

最新有文献报道了采用EOS技术拍摄站立位的Bending片。测量的柔韧度和仰卧位无显著差异。

但是,仰卧侧屈法的缺点也是显而易见的。就是患者没有外力作用,单纯依靠自身力量进行弯曲,无法实现最大程度的侧屈。这是导致我们之前提到的术后矫正率显著高于术前Bending位测量值的一个主要原因。因此各式各样的改进方法也就应运而生。

第二种方法是Prone push俯卧位推挤法。患者呈俯卧位,由术者同时推挤各弯的顶椎,同时进行拍摄。这方法最早由Klelnman等人在1982年提出。

2000年,Lenke课题组改进了这一方法。在腋窝、骨盆和主弯顶椎位置同时推挤拍摄。该研究同时比较了该方法和仰卧Bending法的优劣。结果显示这种方法在评估主弯术后Cobb角的纠正率方面无显著差异。但是俯卧推挤法在评估非结构弯术后Cobb角的纠正率方面更加有效。当然该方法由于推挤的术者力量大小不一,因此也存在着难以标准化的缺点。

第三种方法是Traction radiograph牵引法。他是1972年由Moe教授首先提出。到了1996年,有人将牵引法与仰卧Bending法进行了比较,发现Cobb角大于60°的侧弯患者中,牵引法更优。这为牵引法的适用范围提供了很好的依据,目前牵引主要包括仰卧位牵引、自身重力牵引和麻醉下牵引三种。

仰卧位牵引是指在仰卧时通过颅骨牵引装置进行牵引。文献提示,在主胸弯,牵引法对Cobb角大于60°和涉及椎体小于7个的情况下更加优化。这原因可见上图。主要是Cobb角越大,顶椎终点到牵引线的垂直距离d就越大,牵引所产生的力矩就越大,所以Cobb角越大,牵引法越优,而设计的椎体越多,在侧屈时,顶椎终点到侧屈力的垂直线L的值就越大,因此。Bending法所产生的力矩就越大,所以涉及椎体越多,Bending法就越优。

第二个是悬吊牵引法,通过一个背带固定患者悬吊至下肢离地后拍摄正位片。09年,Lamarre等人比较了悬吊法和侧屈法。结果提示两者在预测术后Cobb角纠正率方面无显著差异。但是对于顶椎旋转的纠正率,评价悬吊法更加准确。其实该方法可以更好地评估顶椎区的去旋转程度。

最近的研究进一步优化了悬吊法。他是牵引颈部,下肢踩在平衡板上,可以通过移动平衡板来时刻保持肢体平衡,牵引重量可以随时监测,并且最大不超过体重的30%。该研究还提出了除了测量整体的柔韧度以外,还应该测量每个椎体或者节段性的柔韧度,从而帮助制定手术策略。

第三个是全麻牵引法,是在手术前,全麻下进行牵引拍片。04年由Davis首次提出认为该方法柔韧度评估显著优于Bending侧屈法。同时,得到的数据与术后矫正率,没有差异,可以很好的预测术后效果。该方法的优点是排除了肌肉神经对侧弯的影响,更利于僵硬性侧弯的评估。但由于他是在手术室麻醉后评价的。因此设备的精确度相对较差,而且留给术者再去分析讨论的时间会十分有限。

10年的一篇文献纳入了48例AIS患者。比较了我们刚才提到的三种方法,仰卧侧屈法、俯卧推挤法和全麻牵引法。研究认为仰卧侧屈法和俯卧推挤法在术前柔韧度测量无显著差异。但是对于大于60°的主胸弯全麻牵引法评价柔韧度效果更优。而且全麻牵引能够更加准确地预测术后脊柱的平衡状况。

长海医院的研究者改进了该方法。他们设置的可以调节高度的支点工具,同时可以检测患者给予的压力。这样就能够根据不同患者进行调整。该方法的优点是侧屈力量是重力带来的被动弯曲力量。患者的弯曲度更大,而且相对标准化重复性更好。但缺点是患者可能会由于侧弯过大导致局部疼痛。不自主的收缩肌肉导致影响弯曲效果。

最后,我们用一个表格来总结一下上述四种方法各自的优缺点。目前临床上主流仍采取仰卧侧屈法评估脊柱柔韧度。但是在条件允许的情况下,可以根据其余三种方法的特点进行适当的选择。对我们更加准确的评价柔韧度,进而制定手术策略,判断术后效果是非常有帮助的。

邱勇教授点评

脊柱侧弯畸形术前柔韧度评估的功能:➊ 对于矫形的预测。➋ 对于决定融合节段的选择有重要意义,特别是对于远端,以及腰弯上,这个比站立位平片要重要。

左右侧屈位片分为:站立位下主动左右侧屈位片、平卧下左右侧屈位片、仰卧下左右侧屈位片、俯卧下左右侧屈位片以及附加和不附加外力的左右侧屈位片。 

传统和国际上公认为:患者俯卧位在家属或医生帮助用手支撑的左右侧屈位片用的比较多。特别是在再融合节段的选择上,这个上大家是有共识的。

因为现在对远端融合阶段的选择的定义,前提不是在站立位下左右侧屈位片,也不是在全麻下左右侧屈位片,是在平卧位下的左右侧屈位片。比如AIS I II型远端融合节段选择的Lenke原则,他提出的一个普遍适用的原则,也是在俯卧位下用手支撑的左右侧屈位片。

所以说,在融合阶段选择上,选择左右bending位片要统一下来,假如你融合阶段的选择基础是基于全麻下左右侧屈位片,或者是站立位下左右侧屈位片或者是悬吊位下X片,作为个人使用的经验积累是十分重要的,所谓的Experience based。平卧下左右侧屈位片、俯卧位下用手支撑的左右X线片是evidence-based的经验。

除了经典的俯卧位下左右侧屈X线片,还有支点弯曲位片,全麻下左右侧屈位片。我们的体会是,左右支点位bending片,以及全麻下、牵引下柔软度的评估,对于预测手术矫形要比俯卧位下左右侧屈位片效果要好。但是对于融合节段的选择,特别是在做选择性融合时候的远端,对于能否经过中立位置是十分重要的。

所以,左右支点位侧屈位bending片,全麻下牵引位对于腰弯的代偿功能有一定的过度评估。按照支点位侧屈位或全麻下牵引下选择的融合阶段,部分病人的融合阶段短了,因为在这两种情况下左右侧屈位bending片,都过度的评估了远端的代偿功能。

所以,我个人体会是,对于悬吊位以及左右支点位侧屈位片、以及全麻下的牵引位,都有公开发表。他们大部分的文章在于强调对手术效果的评估,而不是在对融合节段的选择上面。我也读过全麻下牵引位融合节段选择的文章,文章作者自己的结果说有过度评估。我们十几年前用的左右支点位评估,现在我们不用了,我们发现用左右支点(所谓的Fulcrum Bending)选择的融合节段,有些病人偏短。

有些病人,按照平卧位下传统的左右侧屈位bending片,有些病人可能做非选择性融合,但是在支点位bending下 ,可能提示做选择性融合。进而,有部分病人出现失代偿。大家探索的话,可将左右侧区位片以及用支点位bending片所选择的融合节段在哪里,两者进行比较,两者一致的话,那么融合节段的可靠性就比较大。如果两者偏差较大的话,那么个人经验就比较重要了。

我们这次讲的是,相对的共识,卧位下左右侧屈位片。但我们不抵触Fulcrum Bending支点侧屈位片、全麻下牵引位的评估。但是对于融合节段的选择,目前用的多的是,俯卧位下左右bending位拍摄片子。

问答

冯亚非:在查阅文献过程中,发现还有少部分研究者采用仰卧推挤法。俯卧推挤法和仰卧推挤有什么优劣或区别?

邱勇教授 :仰卧位与俯卧位,可能差别不大,考虑习惯的原因。平卧位下左右bending位,对于体型特别的病人可能难以使用。比如:肥胖(左右侧屈位片,支点位片可能效果好)、 畸形严重的病人。右手在顶椎对应的肋骨上,定在胸弯的肋骨上。

左手在对侧的腋窝部。对于非常严重的病人,推挤的左右bengding位片比较困难。腰弯上 最好要求家属把骨盆固定住,或者助手穿好防护装备,来固定骨盆帮助拍bending片。

第三种情况,左右侧屈位bending片难以使用,是退变性脊柱侧弯,因为这些患者躯干短,侧弯程度大,后凸程度重、中年以后病人肥胖,传统左右侧屈位片不如AIS典型,在融合节段的选择需要综合考虑。对这种病人,也许牵引、Fulcrum Bending可能意义更大。左右侧屈位片在融合节段选择的重要性, 没有AIS典型或者重要。

在退变性脊柱侧弯融合阶段的选择,要考虑腰骶部椎间盘的解剖功能状态以及腰骶部矢状面的形态。对于先天性脊柱侧弯,对于AIS的原则,bending融合节段的选择也不完全在取决于左右bending片上,也取决于髓内病变处理以及周围软组织发育状态。评估代偿功能前提是脊柱周围软组织正常,左右发育对称。

但是先天性脊柱侧弯存在软组织问题,特别是凹侧软组织的问题。凹侧软组织的挛缩发育不良,可以在手术中间,暴露完之后做一个透视。对于先天性脊柱侧弯,可以在手术中间,暴露完,关节突去除,腰弯水平化改善,做一个透视,发现腰弯水平化有好转要平改善了,可以考虑比术前传统bending位上的融合节段短一个节段。

上面这个病人是发表在某个杂志里的病例,Lenke 2AN,在Demo case里中间这张片子是一个凹侧的bending片。中间这张片子,在站立位的病人主动的凹侧,低估了腰弯的代偿功能,最终病人远端融合节段的选择在L3,按照我们直观的经验,融合节段的选择长了。

下面这个11605是我们鼓楼医院自己的病例,这个病例度数大的多并且躯干倾斜,上面是我们做的bending片。大家可以看到手在腰部位置,这就不会低估远端代偿弯的功能。上面的demo case中不太合适的bending位评估,使得融合阶段选择不太合适,这个固定到L3肯定是长了,按照我们bending评估的方法,这个融合节段远端在L1。站立位左右侧屈位bending片,低估了腰椎的代偿功能,而全麻牵引下又高估了远端弯的代偿功能,对于预测他的矫形效果可以,但是对于远端融合阶段的选择,我推荐Prone position SB。

萧丹:此demo的病例选择固定到L3还是L2?prone  position SB 评估的是远端弯的柔韧性,那么上下推移的点是不是应该与评估主弯有所不同?而不是机械得推移骨盆和腋窝?

邱勇教授:对于这本杂志的demo case,如果使用我们推荐的平卧位下支点的bending位片,到L1是够的,不需要到L3。该病人为什么被作者选择L3作为远端融合椎呢?因为在他的bending位片上L3经过稳定区。

但是如果该病人是做了良好的SB片,L1肯定可以经过稳定区,并且即使在站立位bending片上,L1去旋转的已经不错。如果能够做到像我们那样做了SB片,下面L1完全可以超过中线进入到稳定区对侧,以及椎间隙的左右的反向开发。

萧主任的第二个问题是对的,如果对于这种病人,胸弯和腰弯的bending片是要分开拍的。

审    核 | 马真胜    空军军医大学第一附属医院

朱 锋    香港大学深圳医院


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