骨科前沿:复杂桡骨远端骨折外科治疗路径

发布时间:2017-09-14

◈ 原文标题:Complex Distal Radius Fractures: An Anatomic Algorithm for Surgical Management.

◈ 原文作者:Peter Charles Rhee

◈ 原文出处:Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons: February 2017 - Volume 25 - Issue 2 - p 77–88

◈ 翻译作者:鞠盛涛 解放军148医院

◈ 翻译校审:任守松 滨州医学院附属医院

▌摘 要

美国医生归纳整理了复杂桡骨远端骨折的相关论文,对相应解剖分型、影像诊断、固定方法、重建目的和路径、术后康复等进行了综述。

▌关键词

桡骨远端骨折;复杂骨折;分型;固定;策略

▌背 景

高能量桡骨远端骨折可造成严重粉碎骨折甚至骨缺损,韧带、软组织、血管神经损伤,重建尺桡骨远端结构和三角纤维软骨复合体是对外科医生的巨大挑战。良好的临床效果有赖于医生精通局部解剖,深刻理解治疗目的、手术入路和固定方式,以及良好的术后康复。美国医生归纳整理了复杂桡骨远端骨折的相关论文,对相应解剖分型、影像诊断、固定方法、重建目的和路径、术后康复等进行了综述。其研究结果发表在近期的JAAOS杂志上。

▌研究方法

➤功能解剖:

尺桡骨远端可被视为三个独立的柱。桡骨远端由桡侧柱和骨干支撑的中间柱组成,尺骨远端和三角纤维软骨复合体组成尺侧柱。

图1前后位像示尺桡骨远端三柱模型。I:中间柱,P:基底部,R:桡侧柱,U:尺侧柱

桡侧柱由桡骨茎突和舟骨窝/面组成,有肱桡肌、长桡月韧带、桡舟头韧带附着。腕关节尺偏时控制腕关节平移,并承担载荷。维持腕关节在肢体长轴上,以利于载荷通过舟骨窝和月骨窝均匀分布。桡侧柱骨折通常会产生一个大的桡骨茎突骨块,骨折线从窝间嵴延伸到干骺端。肱桡肌腱牵拉会进一步增加桡骨高度丢失,倾斜,移位,关节面不平整。

图2图示复杂桡骨远端骨折的典型骨折块

中间柱的主要功能是传递从腕部到前臂的载荷。中间柱骨折导致掌侧缘、背尺侧角、背侧壁和关节面游离骨块。掌侧缘和背尺侧角骨块包括大部分月骨窝和整个乙状切迹,包含了两个独立的重要关节面。

图3前后位(A)和侧位(B)像示52岁女性复杂粉碎性骨折。图B示腕背侧移位,头状骨中轴(白点)位于完整的桡骨掌侧皮质(白线)的背侧。DUC:背尺侧角,DW:背侧壁骨块,FIA:关节面游离骨块,RC:桡侧柱骨块,US:尺骨茎突骨块,VR:掌侧缘骨块。

尺侧柱在下尺桡关节稳定和前臂运动中起关键作用。下尺桡关节稳定性部分依赖于尺骨头和乙状切迹的骨性形态,韧带结构也起到重要作用。桡骨远端干骺端支撑桡侧柱和中间柱。骨间膜从骨干延伸至干骺端,其远端斜束附着于乙状切迹背侧下缘,是下尺桡关节的辅助稳定结构。

➤术前影像:

术前前后位、斜位、侧位片可用于评估桡骨远端骨折。X片能发现小的、无错位的,甚至关节面游离骨块,这些骨块在解剖复位后不易被发现,也容易被石膏和夹板遮挡。桡侧柱最好在前后位片上观察,舟骨窝关节面在45°旋前斜位或倾斜10°前后位观察,掌侧缘骨块在标准侧位或倾斜10°侧位观察,背尺侧角最好在前后位或侧位观察。下尺桡关节增宽或侧位片上尺骨远端背侧半脱位提示背尺侧角不稳或三角纤维软骨复合体损伤。背侧壁最好在侧位观察,关节内游离骨块可在前后位、倾斜10°前后位、侧位和倾斜10°侧位片上发现。

图4术前轴位(A)、矢状位(B、C)像,平面A(白线)和平面B经月骨平面,平面A(红线)和平面C经窝间嵴平面,图像显示桡骨远端骨折的范围。术前CT扫描有助于分辨骨折碎片及有利于选择更合适的固定方式。例如,仅用标准掌侧锁定板无法稳定桡骨极远端掌侧缘骨块。

➤治疗目的:

重建桡骨远端骨折的标准包括桡骨短缩<5mm,桡骨倾斜>15°,桡腕关节面台阶或裂隙<2mm,乙状切迹不平<2mm,且背倾<15°,掌倾<20°。重建桡侧柱要求保持桡骨高度和倾斜度,同时获得关节面平整。必须重建掌倾及月骨窝和乙状切迹的的平整。月骨是载荷通过腕部传递的不可缺少的组成部分,是腕部运动的中轴。因此,月骨窝关节面的平整和桡月韧带的稳定是功能满意的重要因素。尺侧柱是轴向运动的旋转中心,尺侧柱损伤不稳可导致前臂旋后丧失、下尺桡关节不稳及顽固的腕尺侧疼痛。必须重建桡骨干骺端的长度和力线,特别是那些尺骨远端完整的患者,可避免下尺桡关节撞击和不稳。患者有三角纤维软骨复合体损伤时,通过整复桡骨和下尺桡关节面来稳定骨间膜远端斜束,能增加部分下尺桡关节稳定性。

➤固定方法:

常用方法包括掌侧锁定板、特制固定板、外固定支架(联合或不联合经皮钉)、牵张桥接板。在某些病例中,当单一固定方法不足以固定所有骨块和控制关节力线时,可以联合使用不同固定技术。即使在干骺端粉碎的情况下,掌侧锁定板也可以提供稳定的固定,可作为多数桡骨远端骨折的主要固定方式。当骨块过小、或位于掌侧板以远时可应用特制固定板,但骨干骨质疏松或骨缺损时不能单独应用。患者骨折粉碎严重,无法应用掌侧锁定板或特制固定板时,可应用外固定支架。通常需闭合复位,可联合经皮螺钉以增加复位和稳定性。如固定时间需要延长,牵张桥接板比外固定架更为适合,它可以降低钉道感染的几率,缺点是骨折愈合后需要再次手术移除。

➤并发症:

内植物的摩擦激惹可造成屈伸肌腱损伤,原始损伤和术中可能的内植物激惹可引起神经损伤。尽管手术与保守治疗均可有局部疼痛,但牵张桥接板和外固定架的过度牵引是其中一种重要原因。并发症还包括深部感染、钉道感染、筋膜室综合征,畸形和骨不连。

➤复杂骨折重建路径:

应首先重建中间柱,然后是桡侧柱,如果有必要,处理尺侧柱损伤以稳定下尺桡关节。

图5掌侧缘(VR)骨块处理流程图。星号(*)示经过位于中间柱(而非桡侧柱)的掌侧锁定板拧入远端锁定螺钉。DBP:牵张桥接板,DUC:背尺侧角,DW:背侧壁,EF±PP:外固定架、合用或不合用经皮钉,FIA:关节面游离骨块,F-S:特定骨块。

图6术中照片示以特制固定板固定掌侧缘小骨块。插图:术中掌侧钩板侧位透视像,白箭头示掌侧缘骨折线。

图7术中侧位透视像,在传统掌侧锁定板下以排针(白箭头)固定掌侧缘小骨块。

图8中间柱(背侧、关节内)处理流程图。星号(*)示掌侧缘固定后仍存在背尺侧角(DUC)错位,或下尺桡关节不稳。双星号(**)示固定后中间柱骨块仍无充分软骨下支撑。三星号(***)示错位的大块背侧壁(DW)骨块导致腕背侧移位。FIA:游离关节内骨块,F-S:特制固定物。

图9术中照片示桡骨远端背侧入路及桡腕关节,评估中间柱骨块。插图:对应的前后位像示背尺侧角(DUC)骨块位置。L:月骨,LF:月状面,UH:尺骨头。

图10桡侧柱(RC)骨块处理流程图。F-S:特制固定物,VLP:掌侧锁定板。星号(*)示术中对桡骨远端施加轴向和桡偏应力,动态荧光透视下观察到的不稳定骨块。

图11术中荧光透视示掌侧锁定板固定后,仍存在桡侧柱不稳定。需要应用特制固定板。

图12尺侧柱损伤处理流程图。星号(*)示前臂中立位、外旋位、内旋位时,相对未受伤腕部,存在下尺桡关节(DRUJ)松弛。腕部侧位片下尺桡关节增宽或尺骨远端向桡骨远端背侧半脱位。ORIF:切开复位内固定,PP:经皮螺钉,TFCC:三角纤维软骨复合体。

➤术后康复:

术后通常前臂中立位U型夹板固定2周。如术中下尺桡关节稳定,无需处理尺侧柱,前臂可固定在旋后60°位。术后2-6周,为稳定下尺桡关节,上肢以短臂或Munster石膏固定。6周后佩戴可调矫正器,开始主被动活动。因为疼痛控制差、缺少控制性活动、水肿、伴有同侧上肢损伤或外周神经损伤,必然存在不同程度的手、腕和肘关节僵硬。早期屈伸肌腱的力量和运动训练对于预防手指僵硬很重要。控制水肿可使用压力手套、电动按摩器和手的主被动活动。术后立即进行家庭训练或门诊专业治疗,可维持手的活动范围,并限制肌肉僵硬进展。

➤需要特别关注的问题:

如关节面不平<2mm,可用外固定架(联合或不联合经皮钉)和牵张桥接板固定。背尺侧角无韧带附着于腕部,单纯韧带整复术无法复位。因此关节面不平>2mm,存在干骺端粉碎骨折或背尺侧角不稳定时,应用外固定架或牵张桥接板应联合行背侧入路辅助复位、植骨、放置特制固定板或经皮钉固定。外固定架(联合或不联合经皮钉)和牵张桥接板固定后,日常生活中禁止负重大于4磅(1.8Kg)。如用外固定架,术后6-8周拆除,改为石膏或矫形器防止钉道感染。如用牵张桥接板,术后3-4月后X片上出现骨折愈合后予移除

图13:CT矢状位重建示关节表面剪切骨折,软骨下骨粉碎。

图14 X片示牵张桥接板治疗关节剪切骨折,钢针固定背尺侧角骨块。持续下尺桡关节不稳需用钢针贯穿该关节。钢针突出皮质表面,有利于发生疲劳时移除。

如用支持板固定干骺端骨缺损,需要插入长的接骨板桥接骨缺损区域。基底部骨缺损可一期或分期重建。当患者粉碎骨折需分期植骨时,抗生素骨水泥占位器可有效诱导生物膜发生。4-6周后移除占位器,此时诱导的生物膜成骨潜能最高,宜行自体松质骨移植。

图15前后位X片示以长掌侧锁定板和分期自体松质骨植骨重建伴有基底部骨缺损(黄色括号)的桡骨远端骨折。插图:CT冠状位重建示联合松质骨植骨。

▌讨论总结

外科治疗复杂桡骨远端骨折面临许多挑战,特别是患者存在骨折块多、关节粉碎、干骺端骨缺损时。理解桡骨远端骨折的三柱模型和重建目的,对术前计划和术中决断有极大帮助。成功处理复杂桡骨远端骨折,需要掌握多种手术入路和技术,以及熟悉多种固定方法。


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