肩峰下撞击综合征的临床诊治

发布时间:2017-10-19

一解剖

肩峰下间隙又被称为“第二肩关节”,它的上界由肩峰,喙突,喙肩韧带及肩锁关节构成,下界是肱骨头。间隙内包含冈上肌腱,冈下肌腱,二头肌腱长头,喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。肩峰下间隙的宽度因人而异,肱骨头到肩峰的距离平均为9到10mm。

二损伤机制

1、原发性撞击:Neer于1972年指出,肩峰下撞击综合征系肩部前屈、外展或内旋时,肱骨大结节与喙肩弓反复撞击,导致肩峰下滑囊炎症,肩袖组织退变,甚至撕裂,以及二头肌腱长头的病变,引起肩部疼痛,活动障碍。他特别指出,肱骨头并非与整个肩峰发生撞击,而是与肩峰前外缘发生撞击。

2、继发性撞击:Morrison认为随着年龄的增加,与三角肌相比,肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时,肩袖对肱骨头的压抑力量下降,肱骨头上移,肩峰下间隙变窄,肱骨头反复与肩峰前缘撞击。

3、肩关节不稳:一些学者认为盂肱关节不稳会导致肩峰下撞击,他们认为,关节过度松弛会导致肱骨头上移,与肩峰发生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员,如游泳,棒垒球的投手等。

三损伤分类

根据肩袖组织的损伤情况,Neer将肩峰下撞击综合征分为三期,Ⅰ期为肩袖水肿出血期;Ⅱ期为肩袖肌腱炎;Ⅲ期为肩袖出现撕裂。

依据核磁及关节镜下表现进行分期,Ⅰ期MR检查未见异常,镜下见肩袖上表面毛糙,喙肩韧带表面有磨损表现;Ⅱ期肩袖肌腱上表面部分撕裂,喙肩韧带和肩峰下表面有撞击磨损表现;Ⅲ期肩袖出现全层撕裂,肩峰形状为二型或三型。

四临床表现

 1、病史

大多数患者起病隐匿,许多患者有肩部过度活动的病史。部分患者有肩部外伤史。 

2、症状   

肩部疼痛是最主要的症状,疼痛通常位于肩峰外侧,或位于二头肌腱沟处,有时可放射至三角肌止点区域。在病变初期,疼痛通常在肩部运动时出现,尤其是前屈,外展等动作,休息时无疼痛。随着病情的发展,逐渐出现静息痛和夜间痛。患者不能向患侧卧,睡眠翻身时经常被疼醒。多数患者肩部活动范围是正常的,一些患者由于疼痛,主动活动受限,而被动活动往往是正常的。由于疼痛,部分患者会感觉力弱。如果疼痛不著,力弱往往提示肩袖撕裂的存在。

另外,部分患者肩部活动时,肩部有响声,有人还有绞索感,这可能是由于肩峰下滑囊炎,肩袖或二头肌腱的病变导致。

3、体征    

(1)痛弧征:敏感度很高。让病人外展肩关节,疼痛通常于外展45至90度时出现,在超过120度后减轻或消失。

(2)牵拉外展试验:当病人外展肩关节出现疼痛时,牵拉上肢后再外展,疼痛消失,即为阳性。X线研究证实,牵拉上肢后再外展时,肱骨大结节不再与肩峰相接触。

(3)Neer撞击征(impingementsign)和撞击试验(impingement test):患者取坐位,检查者一手固定患者肩胛骨,另一手使患者上肢前屈,这时,肱骨大结节进入肩峰下间隙,若出现疼痛则为阳性。但该检查无法区分疼痛源于肩峰下间隙或关节内。这时应行Neer撞击试验,即肩峰下间隙注射10ml 1%利多卡因,此时再前屈肩关节,若疼痛消失或减轻,说明疼痛源于肩峰下间隙。

(4)Hawkins撞击征:患者取坐位,使患肩前屈90度后再内旋,这时,肱骨大结节进入喙肩韧带下方,若出现疼痛则为阳性。说明存在肩峰下撞击。

4、辅助检查

(1)X片:常规拍摄肩关节正位及冈上肌出口位X线片。典型改变包括肩峰下表面硬化和骨赘形成、大结节硬化及囊性变。通过冈上肌出口位可以评价肩峰的形状和厚度。

Bigliani将肩峰形状分为三型,Ⅰ型为平直形肩峰,Ⅱ型为弧型肩峰,Ⅲ型为钩状肩峰。

Snyder根据肩峰厚度将肩峰分为三型,Ⅰ型小于8mm,Ⅱ型8~12mm,Ⅲ型大于12mm。上述分类对于决定术中切除肩峰骨质的数量有重要意义。

(2)B超:主要对肩袖、二头肌腱和肩峰下滑囊等进行检查。

(3)MR:主要对肩袖、二头肌腱、盂唇、滑膜、软骨和肩峰下滑囊等结构进行检查。

五诊断

诊断肩峰下撞击综合征主要依靠病史及体征,治疗方法的选择在很大程度上依赖于患者的症状及功能。必须对肩关节进行详细检查,不能通过某一个体征或试验结果确立诊断。

首先应检查压痛部位,压痛经常位于肩峰前外缘,二头肌腱沟及肩锁关节。当肩关节后伸内旋时,可以在肩峰前缘触摸冈上肌腱止点部。病程较长者会出现冈上肌和冈下肌的萎缩。多数患者肩关节主动活动无受限。Nikolaus等提出,满足以下五项标准中的三项,可以诊断肩峰下撞击综合征。

1、肩峰前外缘压痛;

2、上肢外展时痛弧征阳性;

3、与被动活动相比,肩关节主动活动时疼痛明显;

4、Neer撞击试验阳性;

5、肩峰骨赘,肩袖部分撕裂或全层撕裂。

六治疗

肩峰下撞击综合征的治疗包括非手术治疗和手术治疗两大类。

 1、保守治疗

保守治疗的方法及目的包括:应用药物及物理治疗消除肩峰下间隙的炎症;通过主动运动保持关节正常的活动范围;通过力量练习保持肩部肌肉力量的正常。 保守治疗的时间应根据症状的严重程度,病人的职业和运动水平来决定,至少应持续三个月,通常在半年左右。药物治疗包括口服非甾体类消炎止痛药物,局部外用药及肩峰下间隙封闭治疗,封闭治疗不宜超过三次,有研究表明,激素会干扰细胞代谢,导致肩袖肌腱及周围软组织的萎缩。物理治疗可以选择超短波等措施。对于急性期患者,可以使用颈腕吊带或三角巾制动1至2周,期间应每天全范围活动肩关节数次,避免出现关节粘连。

2、手术治疗        

如果经过严格的保守治疗,病人的症状不缓解,可采用手术治疗。手术采用肩峰下间隙减压术,包括前肩峰成形,肩峰下滑囊切除,肩锁关节骨赘切除。如果肩锁关节退变严重,可行锁骨远端切除。切开手术操作相对简单,容易掌握。采用喙突至肩峰前外端斜切口,沿三角肌纤维方向钝性分开肌纤维,暴露肩峰下间隙。切除增生滑囊,行前肩峰成形,使其成为Ⅰ型肩峰。关节镜下肩峰下间隙减压术:①经后入路镜入肩峰下间隙,肩峰外侧入路入刨刀及射频,切除肩峰下滑囊,暴露肩峰下表面、喙肩韧带及肩锁关节下表面,明确肩峰内缘、前缘及外缘,检查肩袖有无撕裂;②射频切断或部分切断喙肩韧带;③肩峰外侧入路入磨钻,磨平肩峰前缘;④肩峰外侧入路入关节镜,后入路入磨钻,将已切除部与未切除部之间的嵴磨平。

七康复

术后即以颈腕吊带或三角巾悬吊患肢,1~2d拔除引流管后开始被动前屈练习,逐渐增加角度,2至3周后开始主动活动,同时行三角肌及肩袖肌力训练,通常2~3个月活动范围达到正常,3~4个月基本恢复日常生活。根据我们的随访结果,完全恢复正常活动乃至运动通常需要6~9个月。


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