骨科前沿|手术详解:肩袖损伤的关节镜修复技术

发布时间:2017-11-07

◈ 原文标题:Bradford Parsons.The Evolution of Arthroscopic Rotator Cuff Repair Techniques: What Repair Construct to Use and How to Do It Well

◈ 原文作者:Bradford Parsons

◈ 原文出处:Techniques in Shoulder & Elbow Surgery Volume 18, Number 1, March 2017

◈ 翻译作者:顾东强 中国人民解放军三零四医院

◈ 翻译校审:易诚青 上海市第一人民医院

▌摘 要

美国纽约的Bradford Parsons医生介绍了他们在修复肩袖损伤的手术技术、选择哪种修复方式及如何做好。

▌关键词

PASTA;肩袖修复;双排;线桥技术;滑囊侧

▌背 景

因为关节镜肩袖修复技术已成为主要治疗方式,肩袖病理学方面的评估和治疗得到了长足的发展。所有方法的目的都是尽量恢复肩袖的正常解剖和功能。目前的关节镜技术的进步,为外科医生提供了可靠地重建肩袖附着区印迹的能力。手术技术包括关节镜入路,单排或双排技术,以及各种修复关节侧及滑囊侧部分肩袖撕裂的方法。

来自美国纽约西奈山医学中心的Parsons等介绍了他们目前用于治疗症状性肩袖撕裂的技术,包括滑囊侧和关节侧部分撕裂(所谓的PASTA)以及全层、回缩及巨大撕裂。从而进一步探讨肩袖撕裂的诊断、评价,并提高关节镜修复的手术技术。

▌术前评价

完整的病史对判断肩部疼痛的原因很重要。应该确定关于最近外伤与否,逐渐加重的疼痛或以前的类似症状等病史的重要细节。合并症不仅可以指导手术和非手术治疗的决策,还可以将各种肩关节病理学如肩周炎及其与糖尿病和其他内分泌方面的病因相关联。必须询问吸烟史,因为吸烟与肩袖撕裂的出现及撕裂大小有关系。放射到肘部以远的疼痛提示颈椎病变或某种压迫神经的病变。而肩袖撕裂的患者常会抱怨夜间痛、肩关节前外侧疼痛或者过肩活动痛。

系统的肩关节查体对鉴别诊断是至关重要的。而且需要根据患者的不同主诉需要制定与其相适应的物理查体。测量肩关节主动和被动活动范围有助于诊断较小的运动范围受限与肩周炎或者肩关节活动不对称。肩袖肌力检查必须对各个肌肉进行独立检查。

肩胛骨前后位、Y形位以及腋位是每个新患者必须的标准X线(图1)。通常X线显示是正常的,但也有部分显示病理改变。

图1:肩胛骨前后位(A),Y形位(B),腋位(C)

肩袖撕裂的诊断主要靠MRI,它具有较高的敏感性和特异性,不论是部分还是全层撕裂,能测量撕裂大小、肌腱回缩程度、潜在的慢性撕裂以及撕裂肩袖肌肉的质量,所有这些都会影响修复愈合。撕裂的位置是一个重要的参考因素。撕裂累及冈下肌的前部以及肩胛下肌肌腱的部分的患者,一般会继续撕裂,保守治疗会造成较差的结果。MRI T1斜矢状位可以用来评估脂肪的程度并使用Goutallier系统进行分级。肌肉萎缩程度也可以很好的评估(图2)。

图2:T1矢状位显示正常肌肉(A)以及萎缩及脂肪浸润的肌肉(B)

正常的衰老在退变性肩袖撕裂的发展中扮演着重要的角色。关节镜探查显示退变性肩袖撕裂的撕裂边缘有明显退行性改变。大约有50%的无症状肩袖撕裂患者会在3年内发展为有症状且通常会有疼痛。与撕裂进展有关的因素包括:年龄>60岁,全厚撕裂和脂肪浸润。

▌手术指征

年轻(<65岁)的有症状的急性全层肩袖撕裂患者,并且有较好的肩袖肌肉质量(Goutallier分级< 2),行肩袖修复。

保守治疗无效的慢性症状性肩袖撕裂。要注意一些肩袖部分撕裂(关节面或滑囊面)的患者,或是慢性撕裂急性发作(原有肩袖退变、脂肪浸润等病变,因轻微外伤后出现急性症状)的患者。

▌手术技术

➤ PASTA-关节侧撕裂

麻醉下检查以评估其活动度的降低。沙滩椅位(图3),肩关节表面做标识以便做标准的后侧、前侧、外侧入路,必要时选择前外侧及后外侧入路(图4)。开始必须进行关节镜探查以评估关节内的其他病例改变。然后探查肩袖。一旦确认关节侧部分撕裂(图5),首先小心清创撕裂口。清理后可以清楚的看到撕裂。累及50%的止点或>6~7mm的肌腱厚度需要修复。用0号PDS缝线穿入肌腱以使撕裂在肩峰下间隙内可以辨认。安放工作套管,进入肩峰下间隙并清理滑囊,必要时可以做肩峰下减压。确认滑囊面没有撕裂。

图3:标准沙滩椅位并配有气动上肢支架

图4:标准前侧、外侧、后侧入路以及必要时使用的前外侧及后外侧入路

图5:关节侧部分撕裂的修复

关节镜进入关节并找到撕裂处。患肢置于内收旋转中立位。定位肩峰边缘,锚钉以45°角打入关节的外侧缘。一般情况下在撕裂的中心处打入一枚锚钉,偶尔需要2枚锚钉。利用之前的PDS线将锚钉缝线穿过肌腱。再进入肩峰下间隙。工作套管置入肩峰下间隙,找到并打结。然后再进入关节内查看肌腱缝合效果。

➤滑囊侧部分撕裂:

大部分的滑囊侧部分撕裂患者都有完整的关节侧肌腱附着,但如果保守治疗无效或撕裂累及50%的大结节止点,均需要手术修复。小的翘起的撕裂,可以使用一种类似张力带的褥式缝合或缝线结将其拉回到单个外侧锚钉上。较大的撕裂可能需要2根缝线,如有必要,需要更多的锚钉。手术技术、体位、器械与下面描述的双排固定方法相同。滑囊侧撕裂如果累及60%-90%的肌腱厚度,则需要使用双排固定修复。我们发现保留完整的肩袖关节侧部分可以防止进一步撕裂并在治疗开始及被动功能锻炼时减少修复部位的张力。

➤双排固定:

麻醉下检查以评估其活动度的降低。沙滩椅位,患肢固定在气动支架上,肩部标记解剖位置。标准的后侧、前侧、外侧入路,必要时选择前外侧及后外侧入路(图4)。先关节镜探查关节内病变。如有必要,可以经皮标记肩袖损伤位置。一旦关节内探查完成,关节镜向肩峰前外侧角进入肩峰下间隙。常规的清理以扩大肩峰下空间,清楚显示撕裂边界。

关节镜自后侧入路移到外侧入路,以可以鸟瞰撕裂。用组织抓钳辅助,我们可以评估撕裂的大小,肌腱移动度并且设计修复方式。同时可以做适当的松解以改善肩袖移动度。

可以先用18号腰穿针先在肩峰外侧标定锚钉位置。标准的置入技术,包括止点新鲜化、钻孔、攻丝等,植入锚钉。我们的内侧锚钉放在关节边缘。我们通常使用前入路作为观察入路,外侧入路作为工作入路,必要时根据需要调整入路。可以附加前外侧或后外侧入路帮助管理缝线或关节镜检查。

我们使用缝合器械使每对缝线都穿过肌腱。全部缝线都穿过肌腱后拉紧打结。缝线的尾端及部分相连的纤维可以在大结节外侧使用无结锚钉压紧(图6)。

图6:外侧入路观察双排修复固定肩袖撕裂

▌康复计划

我们的术后康复治疗方案根据不同的撕裂类型、大小、组织质量、修复能力 和病人个体因素(年龄、合并症、吸烟等等)而进行调整。

部分撕裂(无论是滑囊侧还是关节侧)、 < 1公分的小型撕裂的患者,在一周内休息,以允许软组织修复、或者进行一些基础的物理治疗。虽然小撕裂有更好的愈合率,于此相关的肩关节僵硬的风险是促进加速康复的原因。6周以内被动活动,6周后开始主动活动。至少12周内不进行力量练习。

早期的功能和活动度锻炼、病人教育、活动水平调整、家庭锻炼的依从性等等影响康复,必须达到防止僵硬与肩袖愈合之间的平衡,我们的所有努力都是为了全面康复。


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