CAOS致力于骨科医师的继续教育，Travelling Fellowship 项目旨为青年骨科医师提供海外学习交流机会。目前，已顺利送出百余位骨科精英前往世界一流骨科中心学习。归国学员满载而归，感言颇多。

CAOS特邀进修医师们写下他们的经历，做成分享系列，希望对其他医师有所帮助。

◎|作者简介

耿硕，哈医大一院，数字骨科及生物技术诊疗中心副主任、副教授、硕士研究生导师、美国哈佛医学院联合培养博士、全国十佳中青年骨科医师。曾分别在美国哈佛医院院（骨质疏松相关学习）、英国诺丁汉医学院（AO创伤相关学习）进修学习。

致力于老年性骨质疏松性髋部骨折、微创髋、膝关节置换、颈腰椎退行性疾病及后纵韧带骨化症等方面的研究。其研究受《Metabolism》杂志约稿，撰写骨质疏松及维生素D领域综述论文，发表多篇SCI论文。作为项目负责人获得多项国家及省部级课题，累计经费140余万元。对于现代导航技术、微创技术、3D打印技术均较为熟悉擅长。于2017前往美国排名第五的Midwest Orthopedic跟随关节领域世界级大师Dr.Paprosky学习关节置换及翻修技术。

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芝加哥是一座伟大的城市，它也许是美国硕果仅存的伟大城市。

                                            ——诺曼·梅勒

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2017年7月我有幸受中国医师协会骨科医师分会（Travelling Fellowship项目）支持，踏上了这次CAOS-AAHKS Fellow的关节置换殿堂的夏日之旅。飞机落地，正值美国独立日的节后余温，沿着湖滨大道，看到的是海鸥与白帆齐飞，湖水共天际一色。湖畔耸立的高楼大厦鳞次栉比，充满了现代化的浪漫气息。

选择这座城市是因为这里有一个人叫Wayne G. Paprosky。还记得在2016年CAOS fellowship面试的时候，他和吴海山教授对我的建议和鼓励。更记得他的疑问：为什么想跟着我学习？当时我的答案很简单，我知道随着关节置换的发展，中国会有越来越多的患者面临翻修手术，我想跟您系统的学习，把美国积累的经验带回来。他还开玩笑说，那你首先需要一个好的身体，我也笑着说我常年健身。带着这一切，我来到了芝加哥的RUSH医学院。

◎|初入RUMC

Midwest Orthopedics at RUSH在美国骨科排名第5，这里有作为中西部排名第一的骨科。它共有5家分部，8家合作医院（其中芝加哥downtown的RUSH University Medical Center和Central Dupage Hospital便是我学习的两个地方），9个亚专科（上肢、足踝、髋/膝、骨肿瘤、创伤、康复及疼痛控制、小儿骨科、脊柱、运动医学）。RUSH骨科的总部在芝加哥downtown，这里是美国骨科fellowship培养体制建设的先驱之一，具有极其成熟的医联体工作模式。这里关节中心的医生阵容极其强大，现任美国AAHKS的主席便是这家医院的一员。同时，其号称为全美关节手术量最大的关节置换中心。

直接指导我培训任务的是Dr. Scott Sporer，作为Dr. Paprosky的学生，他也是现在Central Dupage Hospital骨科的学术带头人。

◎|井井有条

在芝加哥的学习生活非常规律，且极其充实。每周三早上6:00-8:00是关节中心的Grand Rounds。

6:00-6:30是教授和fellow的交流时间，每个教授会结合自我经验，介绍其曾经的自身职业发展经历及规划，从而帮助每一个fellow去计划其未来职业发展，答疑解惑；

6:30-7:00是fellow的专题报告时间，每周由1-2名fellow进行2-3例复杂病例讨论，非指导教师会随机对汇报进行提问，包括病情分析、X线分析、手术计划（详细到选择何种假体，不同假体的设计理念和在此病例的应用原因）。每周的Grand Round对于汇报的fellow均是一次大考，如果fellow无法回答，则由指导教师完善讨论，最终各个教授会给出自己对此病例的分析和理解，气氛紧张而愉快；

7:00-8:00则是每周对医学生的专科教育时间，期间由指导教师就某一专科话题进行讲座，随机进行提问和互动，同时各个教授均可以给出最终的评价和最新临床进展的扩展。

周一到周五每天都有不同的医生在不同的医院进行着大量的关节置换手术。由于Midwest Orthopedics at RUSH关节手术均为预约制，且由于医保报销等原因，需要求患者手术当天入院，术后第三日出院，术后两周门诊随访拆线。可想而知，这一切高效率的背后是一个多么复杂且庞大的系统工程。当然，这对于fellow观摩手术是很方便的，也可以选择去门诊进行OB。

我个人的感觉是，Midwest Orthopedics门诊安排极其合理，设置也较为科学：门诊备有多个问诊室，便于护士、resident、fellow提前沟通；备有X线室、石膏室、换药室、注射室、术前评估室等多个工作室，便于一站式服务，且其品牌效应较为明确，所有的门诊均标明Midwest Orthopedics at RUSH的字样。平均每天预约30-40个患者，不同人员协调相关事宜，患者等待时间一般不超过2小时，虽然和医生沟通时间往往不超过5-10分钟，但由于在和医生沟通前，很多评估问询环节已经实施，医生的工作重点便在于初诊、手术风险的沟通和复诊的随访，其他的诊疗工作均由其他专业辅助人员进行跟进处理，加之其细致到位的人文关怀，所以患者的就医体验很好，满意度很高，非常值得我们学习。

◎|“兵马”未动，“粮草”先行

关节中心的硬件设备一流，手术间均配有高清摄像头，fellow可在术者进行手术的同时，在大屏幕看到术区的细节，便于学习和资料保存。同时手术室配备C臂、导航、超声刀、磨钻、电动骨刀、Oscar骨水泥移除设备等顶尖设备。但令我印象最为深刻的，还是他们的器械准备流程规划。关节外科手术器械极其复杂多样，每个厂家不同的手术器械更是繁复，如果遇到翻修，十几箱的器械也是正常。而且由于术中可能单髁变全膝，CR变PS，甚至简单的liner change变为cup revision，这些变量大大增加了术前准备的难度。手术室每天都是进行着十几台的初次置换手术和翻修手术，所以他们的医生会在每个手术前准备一个流程清单，里面包括了从体位、麻醉选择、消毒流程到所有可能需要的器械（备注极其全面）。术前，器械护士会提前一小时准备列表中的所有器械，如果发现缺失，立刻消毒准备（常备4个消毒设施，可以随时消毒），这种严谨认真的工作流程值得我们学习。也正是这样规范到近乎苛刻的流程，才让手术中发生错误的概率降到最低，从而加快手术的流程。

我们中国人心灵手巧，在手术技术上我们不输给美国医生，这点毋庸置疑，但在术前准备的认真严谨细致方面，确有我们还可提高的地方。

◎|纸上得来终觉浅

一开始来到这里，看着他们fellow的慌慌张张，我还沾沾自喜。但不得不承认他们的fellow培训体制，会让这些fellow进步神速。每个手术都是由fellow进行显露截骨，每一步骤都严格标准化操作（包括每个拉钩的选择，假体的植入角度）。在最初，一定会有着操作的不熟练，但所有的上台助理均会无私的帮助，只要符合操作规程，便会让fellow一直操作下去，只有在测试假体稳定性和植入假体时，主刀才会自行操作。其他时间主刀在台上完全是作为一助进行旁观和辅助，主刀会根据fellow的操作进行提问，同时给出相关的解答，有助于台上优良习惯和手术技巧的培养。这既保证了手术质量也最大限度的锻炼了未来surgeon的手术技巧。

◎|细节决定成败

除此之外，让我深为震撼的就是他们对于细节的苛求：为了TKA骨水泥的操作时间，他们关节手术室温度常年保持在65华氏度（约18.3摄氏度），从而最大限度的延长了骨水泥的操作时间，以便更精细的粘合水泥、处理水泥残渣。为了规范化的可重复性操作，在施行TKA时，膝关节屈伸的角度全程都是固定的、可重复的。MIS-TKA和MIS-THA入路，每个切口都是格尺标记，连切口的长度角度都是固定而可重复。而且，由于这儿的临床资料相对完整，管理收集工作极其详实，所以，其临床科研工作也是极其扎实到位，可以看到手术安排上特殊注明各式各样的Clinical Trails，也许几年后，相应成果就会发表在JBJS这样顶尖的学术杂志。

◎|医生的“小虚荣”

还有让我印象深刻的就是Dr.Paprosky的手术室内快乐的“炫耀”，每当做到THA翻修，护士就会拿出一件件看似奇怪，但很实用的工具，当你提问时，Dr.Paprosky便会告诉你这是他自己设计或者改良的工具，进行“漫不经心的炫耀”；在做TKA时，他的屈伸间隙测试也和别人略有不同，每当我提出疑问，他便“狡猾”的说出这件东西为何如此应用，为何设计成这样，当然，这也是他设计的；在做TKA/THA翻修时，其步骤也略与操作手册不同。每当你提问，他也会说这是他这几年的操作心得，用了3年时间，终于将其流程化。这其中，看到了其作为伟大的外科医生的智慧之光，也提示我们，在遇到临床问题时，不光要靠我们灵动的双手，有时候花费更多的时间去设计一样更“傻瓜”工具，优化一个“fool proved”流程，其实会为未来节省更多的时间和精力，也为我们团队的技术进步迈出一小步。

在美学习期间，我还有幸参加了AAOS/AAHKS髋关节协会举办的为期两天的学习班。学习班从模板的应用、入路选择、手术操作、患者术后感受、并发症原因分析、翻修技巧、机器人导航、尸体操作培训等多方面深入浅出地介绍了髋关节置换的技巧和经验，非常贴近实战，一切都以如何开展手术为基础。每个医生讨论时都在分享自己的手术技巧和临床疑问，学习效率极高。

时间总是过的飞快，转眼学习期满，租来的小车公里数也已经超过4000 miles。虽然我曾经在很多地方都学习过关节置换的理念和技巧，但这次作为CAOS-AAHKS Fellow跟随Dr.Paprosky和Dr.Sporer的学习，让我真正的理解了假体的设计理念、理解了导航应用在髋关节置换的优势、理解了CR和PS的转化，更对髋、膝的翻修手术有了深刻的体会。

真心希望这次学习可以再延长些，因为手术日程表上还有很多很多翻修病例让我心生向往。真心感谢CAOS创造的这次学习机会，他山之石可以攻玉，希望在CAOS的帮助下，日后能有更多的机会去参加类似的进修学习，不断地完善自我，能够更早的成为一名优秀的中国关节外科医生，为我国的患者带来世界级的关节置换手术。