在“里面”还是“外面”?术中判断侧块螺钉放置的最佳透视视图

发布时间:2017-11-20

◈ 原文标题:Is it “in” or “out”? The optimal fluoroscopic views for intraoperative determination of proper lateral mass screw placement

◈ 原文作者:Sang Bum Kim

◈ 原文出处:《Spine》,2017,42(14):1039

◈ 翻译作者:马骏雄 沈阳军区总医院骨科

◈ 翻译校审:任守松 滨州医学院附属医院


▌关键词

侧块螺钉;透视;角度;并发症

▌背 景

颈椎侧块螺钉的潜在并发症是侵犯下方的关节突关节或损伤神经根。临床上常用术中X线平片确认侧块螺钉位置,但是依据二维图像常常无法充分地判断螺钉位置。术中CT虽然可以准确显示螺钉钉道,但多数情况下该设备并非常规应用。


对于大多数手术室而言X线平片均较容易配备,而且可以提供多角度图像来评估螺钉位置,但是何为最佳透视角度目前尚不清楚。由于颈椎侧块螺钉的轨迹比较复杂,无法在正位或侧位直接显示。因此,韩国学者设计了相关实验,以期明确侧块螺钉的最佳术中透视角度,用以判断螺钉是否侵及关节突关节或神经根,相关结果发表在近期的Spine杂志上。


▌研究方法

 获取6具新鲜颈椎,剔除侧块和后方的软组织,进一步清理椎间孔。使用牙粘固粉分别将每个标本包埋固定,维持在非旋转位置。3个标本用于模仿螺钉侵及神经根孔,另外3个标本用于模仿螺钉侵袭关节突关节。所有标本均使用3.5mm直径螺钉进行置钉。(图一)

图一尸体颈椎标本直视下在C3-6双侧侧块置入3.5mm螺钉为了模仿侧块螺钉侵及神经根孔,根据Magerl法于每个标本的C3-6双侧侧块置入螺钉。钻头的穿出点瞄向上方关节突的前外侧。

在直视下置入螺钉,而且螺钉尖端分为三种情况:

➊ 刚好到达前方皮质,但未穿破;

➋ 穿破前方皮质达2mm;

➌ 超过前方皮质达4mm。


为了模仿侧块螺钉侵及关节突关节,使用Roy-Camile技术于C3-6双侧置入侧块螺钉。钻头的穿出点瞄向下发关节突的中部。

在直视下置钉,而且螺钉尖端分为两种情况:

➊ 刚好到达前方皮质,但未穿破;

➋ 超过下发关节突关节面2mm。


完成上述置钉过程后,分别与0°(侧位)、10°、20°、30°及40°角度行X线透视(图二),并储存图片。由3名脊柱外科医师独立评价所有影像学图片,判断螺钉是否完全在侧块内,或侵及神经根孔或侵及关节突关节。

▌结 果

当评价没有侵及神经根孔时的螺钉时,0°、10°、20°、30°及40°X线的正确率分别为99%、97%、90%、93%及100%。当评价穿入神经根孔2mm的螺钉时,0°、10°、20°、30°及40°X线的正确率分别为0%、17%、79%、68%及17%。当评价穿入神经根孔4mm的螺钉时,0°、10°、20°、30°及40°X线的正确率分别为8%、26%、86%、85%及47%。


当评价神经根管是否受累时,20°和30°X线的敏感度与特异度相似,20°X线的敏感度与特异度为83%和90%,30°X线的敏感度与特异度为76%和93%。20°和30°X线的敏感度明显高于0°、10°和40°X线,但20°和30°X线之间无差异。见图三、图四。

图三:侵及神经根孔2mm的螺钉的0°X线图像,根据本图像,很难评判螺钉尖端是否仍在骨质内。

图四:侵及神经根孔2mm的螺钉的20°X线图像20°图像可以更清晰地显示螺钉尖端是否侵及神经根孔。

▌小关节侵及情况

当评价没有侵及小关节的螺钉时,0°、10°、20°、30°及40°X线的正确率分别为92%、96%、96%、100%及100%。当评价侵及小关节2mm的螺钉时,0°、10°、20°、30°及40°X线的正确率分别为93%、72%、38%、33%及 3%。


0°X线的敏感度为93%,特异度为92%。10°X线的敏感度低(72%),但是特异度高(100%)。0°X线的敏感度明显高于10°、20°、30°及40°X线。见图五、图六。

图六:侵及小关节2mm的螺钉的40°X线图像

▌讨论总结

作者建议:使用20°至30°的术中X线评价侧块螺钉是否侵及神经根孔,使用侧位X线评价侧块螺钉是否侵及关节。该方法简单,不需要多次透视,且可信度较高。


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